Нефропатия при сахарном диабете лечение

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом ИЗСД и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом ИНСД. Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже при сильном поражении почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма нефропатия при сахарном диабете лечение шлаками, однако на этой стадии помочь больному нефропатия при сахарном диабете лечение всегда представляется возможным. Поэтому очень важно своевременно диагностировать это осложнение. Стадии развития диабетической нефропатии 1. Развивается в дебюте сахарного диабета. Стадия начальных структурных изменений ткани почек утолщается базальная мембрана капилляров почечных клубочков; расширяется мезангиум; сохраняется высокая скорость клубочковой фильтрации; нормоальбуминурия. Развивается через 2-5 лет нефропатия при сахарном диабете лечение начала диабета 3. Развивается через 5-15 лет от начала диабета 4. Развивается через 10-25 лет от начала диабета. Уремия скорость клубочковой фильтрации снижена; артериальная гипертензия; симптомы интоксикации. Развивается через 20 и более лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии. Первые три стадии диабетической нефропатии не диагностируются при стандартном обследовании больного, однако только эти стадии являются обратимыми при своевременно начатом лечении. Появление белка нефропатия при сахарном диабете лечение моче нефропатия при сахарном диабете лечение уже о глубоком и нефропатия при сахарном диабете лечение поражении почек. Поэтому для предупреждения развития нефропатия при сахарном диабете лечение быстрого прогрессирования диабетического поражения почек необходимо выявлять ранние стадии диабетической нефропатии. Самым ранним критерием развития диабетической нефропатии до появления протеинурии является микроальбуминурия. Под этим термином подразумевают выведение альбумина с мочой, превышающее допустимые нормальные значения, но не достигающее степени протеинурии. Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии свидетельствует о скором развитии в течение нефропатия при сахарном диабете лечение 5-7 нефропатия при сахарном диабете лечение выраженной стадии диабетической нефропатии. Существуют различные методы экспресс-диагностики микроальбуминурии: тест-полоски для мочи, абсорбирующие таблетки и другие. Используя эти методы, можно быстро в течение 5 мин. Другим ранним маркером является нарушенная внутрипочечная гемодинамика. Гиперперфузия почек характеризуется повышением почечного кровотока. Лабораторными критериями, характеризующими развитие выраженной стадии ДН, являются ПРОТЕИНУРИЯ, как правило, при неизмененном осадке мочиСНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОИ ФИЛЬТРАЦИИ СКФнарастание АЗОТЕМИИ мочевины и креатинина сыворотки кровинефропатия при сахарном диабете лечение АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Скрининг диабетической нефропатии на различных стадиях ее развития. При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ: у больных ИЗСД не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания при дебюте диабета после пубертата ; не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета в возрасте до 12 лет; у больных ИНСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета. При наличии протеинурии необходимо исследовать: 1. Скорость нарастания протеинурии в суточной моче. Скорость снижения СКФ по клиренсу креатинина 3. Скорость нарастания артериальной гипертензии Все перечисленные исследования проводить не реже 1 раза в 4 - 6 месяцев. Профилактика и лечение диабетической нефропатии в зависимости от ее стадии. При нормальной экскреции альбумина с мочой: 1. Тщательная коррекция углеводного обмена: стремиться к поддержанию уровня гликозилированного гемоглобина НВА1 не более 8,7% при норме до 8% методом хроматографии на микроколонках, "Boehringer Mannheim", Германия. При наличии микроальбуминурии: 1. Тщательная коррекция углеводного обмена: режим интенсифицированной инсулинотерапии при ИЗСД и перевод на инсулинотерапию больных ИНСД в случае плохой компенсации при приеме пероральных сахароснижающих средств; 2. Коррекция внутрипочечной гемодинамики: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента даже при нормальном уровне АД. При наличии протеинурии: 1. Коррекция артериального давления с предпочтительным назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента см. Допустимо расширение углеводного рациона для покрытия энергозатрат. Диета больного должна составляться при участии диетолога. Коррекция липидного обмена:нарастание протеинурии, как правило, сопровождается развитием гиперлипидемии с преобладанием атерогенных фракций липидов, в связи с чем рекомендуется соблюдать гиполипидемическую диету. На стадии хронической почечной недостаточности ХПН : у больных ИЗСД при нефропатия при сахарном диабете лечение ХПН суточная потребность в инсулине резко снижается вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, метаболизирующей инсулин. В связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения нефропатия при сахарном диабете лечение инсулина; у больных ИНСД, получающих терапию пероральными сахароснижающими средствами, при развитии ХПН рекомендуется перевод на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции ВОЗ, 1987 г. Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных сахарным диабетом. Патологические изменения на глазном нефропатия при сахарном диабете лечение в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидизации. По данным ряда авторов пролиферативная ретинопатия развивается более чем у 40% нефропатия при сахарном диабете лечение. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинзависимым, так инсулиннезависимым сахарным диабетом. Методы исследования органа зрения: · наружный осмотр глазного яблока; · определение остроты зрения; · исследование полей зрения на периметре Гольдмана ; · исследование роговицы, радужной оболочки, угла перед ней камеры глаза с помощью щелевой лампы ; · тонометрия тонометром Маклакова. Если позволяет уровень внутриглазного давления, то дальнейшее исследование проводится при расширенном зрачке: · биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы; · ультразвуковое исследование при наличии значительных помутнении в стекловидном теле и хрусталике, затрудняющих офтальмоскопию; · электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки; · исследование глазного дна. К методам исследования глазного дна относятся: · метод офтальмоскопии при расширенных зрачках. С помощью офтальмоскопа исследуется состояние сетчатки последовательно от центра до периферии по всем меридианам, тщательно осматривается диск зрительного нерва, макулярная область, разветвления крупных сосудов. Обязательным условием является проведение офтальмоскопии квалифицированным специалистом, которым может быть не только офтальмолог, но и специально подготовленный эндокринолог; · фотографирование глазного дна с помощью стандартной или немидриатической камеры Canon, Япония. Этот метод дает возможность получить нефропатия при сахарном диабете лечение информацию о состоянии глазного дна. Данный вид обследования может проводиться не только офтальмологами, но и другим медицинским персоналом с последующей расшифровкой снимков специалистом; · флюоресцентная ангиография ФАГ позволяет объективно регистрировать циркуляцию флюоресцина в ретинальных и хореоретинальных сосудистых системах, нефропатия при сахарном диабете лечение важно для диагностики функциональных и органических изменений в структурах глазного дна. ФАГ помогает выявить "протекающие" капилляры. В процессе исследования необходимо выявить изменения нефропатия при сахарном диабете лечение, указывающие на аличие ретинопатии с риском прогрессирующего поражения и слепоты, свидетельствующие о вероятности неблагоприятного исхода на протяжении следующего года. Нефропатия при сахарном диабете лечение задачей является выявление больных, которым лечение показано для предупреждения потери зрения. Классификация диабетической ретинопатии В настоящее время в большинстве стран используется классификация диабетической ретинопатии, предложенная Согласно данной классификации выделяют следующие основные формы стадии диабетической ретинопатии: 1. Непролиферативная ретинопатия ДР 1 характеризуется наличием в сетчатке патологических изменении в виде нефропатия при сахарном диабете лечение, кровоизлияний, отека сетчатки, экссудативных очагов. Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются, в основном, в центральной части глазного дна имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важным элементом непролиферативной диабетической ретинопатии является отек сетчатки, локализующийся в центральной макулярной области или по ходу крупных сосудов. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие. В следствие этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Образованные витриоретинальные тракции приводят к отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки рубеоз часто нефропатия при сахарном диабете лечение причиной развития вторичной рубеозной глаукомы. Основные принципы лечения диабетической ретинопатии · Лечение диабетической ретинопатии рассматривается как неотъемлемая часть лечения больного в целом и основано на следующих принципах: · выявление поражения сетчатки скрининг и последующее динамическое наблюдение за ее состоянием мониторинг ; · оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль артериального давления, нормализация функции почек и т. Скрининг диабетической ретинопатии В задачу скрининга входит выявление больных с повышенной степенью риска в отношении развития диабетической ретинопатии например, при сочетании ретинопатии с беременностью, артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностьюкоторые нуждаются в тщательном наблюдении. Выделяют следующие этапы скрининга: · сбор и анализ данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования; верификация начальных сроков проявления нарушений зрительных функций; · наличие данных о глаукоме; · определение остроты зрения с коррекцией; · обязательное расширение зрачка; · исследование хрусталика; · исследование глазного дна. Оптимизация метаболического контроля На всех стадиях диабетической ретинопатии должно проводиться лечение основного заболевания, направленное на коррекцию метаболических нарушений. Согласно данным многих клинических и экспериментальных работ существует четкая корреляция между степенью компенсации гликемии и нефропатия при сахарном диабете лечение диабетической ретинопатии. Завершившееся в 1993 году в США исследование влияния степени контроля метаболических нарушений у больных ИЗСД на развитие микрососудистых осложнений показало, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше были риск и частота развития диабетической ретинопатии. Поэтому в настоящее время основным способом профилактики диабетической ретинопатии является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. Строгий контроль уровня гликемии и адекватная терапия сахарного диабета должны быть организованы как можно раньше от начала заболевания. Использование в лечебных или профилактических целях для оказания влияния на диабетические изменения глазного дна таких ангиопротекторов как трентал, диваскан, доксиум, дицинон, ангинин и др. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ни для лечения, ни для профилактики диабетической ретинопатии данные препараты не применяются. Основные финансовые средства целесообразно направлять на обучение больных, на средства контроля гликемии, глюкозурии, микроальбуминурии, на лучшие по качеству лекарства человеческий инсулин и средства его введения. Лазерная фотокоагуляция Более чем двадцатипятилетний опыт использования лазерной фотокоагуляции показывает, что в настоящее время этот метод является наиболее эффективным в лечении диабетической ретинопатии и предупреждении слепоты. Лазерная фотокоагуляция направлена на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения: гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной глаукомы. В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка особого фактора, стимулирующего пролиферацию сосудов. Использование лазерной фотокоагуляции с целью воздействия на зоны ишемии сетчатой оболочки ведет к регрессу новообразованных сосудов. Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60% больных в течение 10-12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях. Используют три основных метода проведения лазерной фотокоагуляции: 1. Фокальная лазерная фотокоагуляция, которая заключается в нанесении коагулятов в местах просвечивания флюоресцина при проведении ангиографии, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, экссудатов. Барьерная лазерная фотокоагуляция, которая заключается в нанесении мелких коагулятов парамакулярно в несколько рядов. Нефропатия при сахарном диабете лечение метод применяется при непролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с отеком макулярной области. Панретинальная лазерная фотокоагуляция, которая заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Данный метод применяется, в основном, при препролиферативной диабетической ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию. Перед проведением лазерной фотокоагуляции больной должен быть информирован о нефропатия при сахарном диабете лечение, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на восстановление нормальной остроты зрения. Больного следует предупредить о возможных осложнениях лечения. Наиболее частыми осложнениями после проведения лазерной нефропатия при сахарном диабете лечение до 10-17% являются кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Очень интенсивная лазерная фотокоагуляция может привести к частичной атрофии зрительного нерва, макулопатии; иногда возникает кератопатия или иридоциклит. Поэтому необходимо подчеркнуть, что проводить лазерную фотокоагуляцию должен опытный, квалифицированный специалист. Показания к лазерной фотокоагуляции Непролиферативная диабетическая ретинопатия в большинстве случаев протекает благоприятно и не требует проведения срочной лазерной коагуляции. Необходимость в коагуляции возникает только при прогрессировании патологического процесса. Стабилизировать патологический процесс при препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии возможно только путем раннего проведения лазерной фотокоагуляции. Применение лазерной коагуляции наиболее целесообразно в самом начале возникновения сосудистой пролиферации, так как при наличии шварт в стекловидном теле, а также на поздних стадиях процесса фотокоагуляция значительно затруднена и может привести к таким осложнениям, как гемофтальм и тракционная отслойка сетчатки. Сроки проведения лазерной фотокоагуляции 1. Отек макулы или макулопатия: а при острой форме - срочно; б при хронической форме - в течение нескольких недель. Пролиферативная ретинопатия: а при центральной форме новообразованные сосуды на диске зрительного нерва - срочно; б при периферической форме новообразованные сосуды в других местах сетчатки - не откладывая, в течение 1-2 недель. Препролиферативная ретинопатия: а при наличии дополнительных факторов риска - не откладывая, в течение нескольких недель; б при отсутствии факторов риска - в течение 2-3 месяцев. Витрэктомия Одним из самых частых осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии является рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело. Стекловидное тело при этом претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Одним из наиболее радикальных и эффективных методов лечения гемофтальма при диабетической ретинопатии является закрытая витрэктомия. Этот метод позволяет удалить патологические образования из стекловидного тела, восстановить его прозрачность и улучшить зрительные функции глаза, а также предотвратить развитие осложнений, связанных с последствиями кровоизлияний в стекловидное тело. Организация контроля мониторинга за состоянием глазного дна Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со нефропатия при сахарном диабете лечение глазного дна асимптоматичны: острота зрения остается хорошей. Больной не подозревает о них, если регулярно не проходит обследования у офтальмолога, или до тех пор, пока у него не происходит необратимого ухудшения зрения. Поэтому так важен регулярный, плановый контроль за состоянием глаз у больных сахарным диабетом. Частота проведения осмотров: первое обследование: пациент должен быть осмотрен окулистом не более чем через 5 лет с момента установления диагноза диабета. В отечественных условиях, учитывая недостаточный нефропатия при сахарном диабете лечение компенсации заболевания, целесообразно первый осмотр проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза диабета; при отсутствии диабетической ретинопатии: не реже одного раза в 1-2 года; при наличии признаков диабетической ретинопатии: осмотр должен проводиться не менее 1 раза в год, а при необходимости и чаще, например при наличии признаков быстрого прогрессирования диабетической ретинопатии, при интеркуррентных заболеваниях; при сочетании диабетической ретинопатии с беременностью, артериальной гипертонией, хронической почечной недостаточностью, формируются группы риска, нуждающиеся в индивидуальном контроле за развитием этого осложнения. Офтальмологическое обследование женщин больных сахарным диабетом, пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до начала беременности до зачатия, в период планирования беременностипосле ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а при необходимости и чаще, а также в случае преждевременного прерывания беременности. Вероятность развития тяжелой ретинопатии в препубертатном возрасте невелика, поэтому офтальмологическое обследование детей в возрасте до 10 лет как правило не проводится. Его следует приурочить к началу полового созревания. В это время и в дальнейшем следует проводить обследование по меньшей мере с 2-х летними интервалами, при обнаружении диабетической ретинопатии - не реже 1 раза в год, а в случае интеркуррентного заболевания или ухудшения функции почек - еще чаще. При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Синдром диабетической стопы является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутации нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. В 1993 году в Российской Федерации было произведено около 12000 ампутаций нижних конечностей на различных уровнях у больных сахарным диабетом. В патогенезе развития синдрома диабетической стопы ведущее место занимают три основных фактора: · нейропатия; · поражение артерий нижних конечностей; · инфекция. Последний фактор, как правило, является сопутствующим по отношению к двум первым. Исходя из нефропатия при сахарном диабете лечение нейропатических изменений или нарушений периферического кровотока различают две основные клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатическая; ишемическая. Наряду с двумя основными формами поражения нижних конечностей при сахарном диабете также выделяют третью: смешанную нейро-ишемическую. При нейропатической форме имеет место поражение соматической и вегетативной нервной системы при интактности артериальных сегментов нижних конечностей. Нефропатия при сахарном диабете лечение может приводить к следующим трем видам поражений стоп: · нейропатическои язве; · остеоартропатии с последующим развитием сустава Шарко ; · нейропатическим отекам. Ишемическая форма развивается как следствие атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. При этом могут иметь место также и нейропатические изменения. Однако снижение или полное отсутствие пульсации на артериях стоп и голеней, холодные при пальпации конечности, болевая симптоматика, а также характерная локализация язвенных дефектов по типу акральных некрозов позволяют дифференцировать нейропатические и смешанные нейро-ишемические формы поражения стоп. Нефропатия при сахарном диабете лечение форма синдрома диабетической стопы Нейропатический дефект возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, особенно часто на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках. Длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к деформации стопы, что способствует перераспределению и чрезмерному увеличению давления на ее отдельные участки, например, в области проекции головок метатарзальных нефропатия при сахарном диабете лечение. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование гиперкератозов, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, формированию язвенного дефекта. При этом пациент может не замечать происходящих изменении из-за сниженной болевой чувствительности. Очень нефропатия при сахарном диабете лечение формирование язвенного поражения происходит по причине неправильного подбора обуви. Как было сказано выше, сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, очень часто имеет место наличие нейропатического отека подробнее см. Таким образом, стопа больного меняет не только форму, но и размеры. В тоже время обувь подбирается больными исходя из знания своих прежних размеров, причем учитываются один или два измерения. Сниженная чувствительность не позволяет пациенту своевременно обнаружить неудобство новой обуви и, как следствие этого, приводит к образованию потертостей, язв. Ноги пациентов могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за повышения порога чувствительности больные могут не почувствовать воздействие высокой температуры, например, ожог нефропатия при сахарном диабете лечение поверхности стопы при приеме нефропатия при сахарном диабете лечение ванн, или плантарной поверхности стопы при хождении босиком по горячему песку. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие кератолитических мазей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, которая может привести к образованию язвы. Язвенный дефект часто инфицируется стафилококками, стрептококками, колибактериями. Нередко имеет место присоединение анаэробной микрофлоры. Патогенные микроорганизмы продуцируют гиалуронидазу, что ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата, в тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и, как следствие, вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей. Инфицированное поражение стопы, может сопровождаться образованием газа в мягких тканях, что обнаруживается как пальпаторно, так и рентгенологически. Это состояние сопровождается, как правило, гипертермией, лейкоцитозом. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с проведением некрэктомии, назначение адекватной антибиотикотерапии, тщательный контроль за гликемией. Принципы консервативной терапии нейропатической инфицированной формы синдрома диабетической стопы. Своевременно и адекватно проводимая консервативная терапия неиропатической инфицированной формы поражения стоп позволяет избежать хирургического вмешательства в 95% случаев. Лечение нейропатической инфицированной стопы включает следующие основные компоненты: 1. В большинстве случаев у пациентов, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия. Для обеспечения условий благоприятствующих заживлению важно достижение состояния компенсации углеводного обмена. При ИЗСД проводится интенсификация режима инсулинотерапии. Потребность организма в инсулине может возрасти значительно из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, следовательно это требует соответствующего повышения дозы вводимого инсулина. Нефропатия при сахарном диабете лечение ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина и массы тела пациента, а показатели гликемии. Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНСД на фоне выраженной декомпенсации заболевания, не поддающейся коррекции несмотря на диетотерапию и лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Таких больных ИНСД, при наличии незаживающих неиропатических язв или выраженного болевого синдрома, рекомендуется переводить на инсулинотерапию. В таких случаях назначение инсулина позволяет нормализовать гликемию и поддерживать хороший нефропатия при сахарном диабете лечение контроль. Сухая, истонченная кожа нейропатической стопы с нарушением целостности обладает сниженными барьерными свойствами против проникновения микроорганизмов, находящихся на ее поверхности. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение антибиотикотерапии. Препаратами выбора могут быть: · цефалоспорины; · линкомицин, клиндамицин; · эритромицин; · оксациллин, ампиокс. Вид, доза препарата и длительность лечения определяется исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры раневого отделяемого, тяжести процесса и скорости заживления язвы. Полный покой и разгрузка стопы могут привести к заживлению в течение нескольких недель даже годами существующих нефропатия при сахарном диабете лечение. При этом могут быть использованы как кресло-каталка, костыли, так и специальная разгрузочная обувь. Местная обработка раны включает удаление некротических тканей, обработку краев язвы и обеспечение нефропатия при сахарном диабете лечение раневой поверхности и близлежащих участков стопы. При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременное их удаление с помощью скальпеля с укороченным лезвием. Эта процедура производится специально обученым медицинским персоналом. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект. Правильный подбор и ношение специальной обуви. Лечение больных с нейропатическими язвами. Если имеет место нарушение целостности кожи без вовлечения подлежащих мягких тканей, то больному достаточно следовать рекомендуемому режиму разгрузки конечности или пораженной области и проводить местную обработку язвенной поверхности антисептиками раствор фурациллина, диоксидина. При обнаружении признаков инфицирования язвы, вовлечения в патологический процесс подкожно-жировой клетчатки и мышецной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии. Диабетическая остеоартропатия сустав Шарко. Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Начальные изменения в костях могут не проявляться при ретгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод ультразвукового сканирования кости. Деструктивные изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. Развитие указанных деструктивных изменении является причиной высокой предрасположенности данной категории пациентов к переломам костей стопы при сравнении с лицами без нейропатии. Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы; нефропатия при сахарном диабете лечение отмечают лишь треть пациентов. Если после перелома прошло несколько дней, то на рентгенограмме может быть нормальная картина, в то время нефропатия при сахарном диабете лечение при сканировании отмечаются значительные изменения. Пальпаторно отмечается гипертермия области стопы; при сравнении с контрлатеральной конечностью - стопа отечная. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Причиной перелома может служить даже незначительная травма. Поэтому очень важен нефропатия при сахарном диабете лечение сбор анамнестических данных. Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полной консолидации костей, а в последующем - ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных гиперостозов у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят удаление гиперостозов. Нейропатические отеки Накопление жидкости в тканях нижних конечностей, связанное с нейропатией требует исключения других причин развития отечности, а именно: сердечной недостаточности или нефропатии. Причины возникновения нейропатических отеков окончательно не выяснены, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе, образования множества артериовенозных шунтов и нарушением гидродинамического давления в микроциркуляторном русле. Лечение нейропатических отеков Наиболее эффективным средством лечения является назначение симпатомиметиков, например, эфедрина 30 мг каждые 8 часов. Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении экскреции натрия. Наряду с периферическим, эфедрин может оказывать также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен. Ишемическая форма синдрома диабетической стопы Ишемическая форма характеризуется болевой симптоматикой, как правило болями в покое. При этом некоторое облегчение наступает при изменении положения тела пациентом, например, при придании возвышенного положения головному концу койки или свешивании ног с постели. С нефропатия при сахарном диабете лечение облегчения болевой симптоматики иногда проводят люмбальную симпатэктомию, однако при этом какого-либо улучшения гемодинамики нижних конечностей не наблюдается. Внешне кожные покровы стоп могут быть бледными или цианотичными, или же иметь розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных нефропатия при сахарном диабете лечение в ответ на ишемию. В отличие от нейропатической, при ишемическои форме поражения стопы холодные. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов кончики пальцев, краевая поверхность пяток. Провоцирующими факторами в плане возникновения язвенных дефектов являются: ношение тесной обуви, наличие нефропатия при сахарном диабете лечение, отечности стопы. Часто присоединяется вторичная инфекция как аэробная, так и анаэробная. Причиной нарушения кровотока является развитие облитерирующего атеросклероза артерии нижних конечностей. При этом имеется четкая тенденция к генерализованному поражению артерий среднего и мелкого калибра. У больных сахарным диабетом атеросклеротические изменения развиваются гораздо чаще, чем у населения в целом. Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы 1. Использование консервативных методов терапии см. Нефропатия при сахарном диабете лечение неэффективности проводимой консервативной терапии ставится вопрос о возможности проведения реконструктивной хирургической операции. Выбор метода реконструкции зависит от уровня и вида поражения: а чрескожная транслюминальная ангиопластика; б тромбартерэктомия; в дистальное шунтирование веной in situ. Наличие других серьезных осложнении со стороны сердечно сосудистой системы, в частности атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, ограничивает возможности реконструктивной хирургической операции, направленной на восстановление нарушенного кровотока в нижних конечностях. Поэтому у данной категории пациентов во избежание развития гангрены важно раннее выявление язвенных поражений и контроль над нефропатия при сахарном диабете лечение - назначение адекватной антибиотикотерапии, местная обработка раневого дефекта. При наличии отеков нижних конечностей из-за сердечной недостаточности необходимо проведение соответствующей дегидратационной терапии. Диабетическая гангрена При обширных нефропатия при сахарном диабете лечение поражениях проводится ампутация, при этом наиболее благоприятными в плане постампутационной реабилитации являются ампутации на уровне нижней трети голени. Вопросы постампутационной реабилитации решаются хирургами-ортопедами. Важное значение в дальнейшем имеет протезирование и подбор ортопедической обуви. Диагностика поражений нижних конечностей при сахарном диабете Как было сказано выше, в развитии изменений со стороны нижних конечностей ведущую роль играют такие факторы как нейропатия, нефропатия при сахарном диабете лечение, деформация стопы и наличие отека. При оценке состояния ног важно определить в каждом конкретном случае какое место в развитии поражений занимает тот или иной фактор и в соответствии с этим определить тактику дальнейшего лечения. Осмотр и пальпация стоп и голеней Является наиболее простым и эффективным методом выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на следующие признаки: 1. Исследование вибрационной чувствительности, которое проводится с использованием биотезиометра или градуированного камертона. Порог вибрационной чувствительности повышается с возрастом, поэтому показатели должны быть сравнены с номограммной кривой, отражающей изменение порога вибрационной чувствительности в зависимости от возраста. Исследование тактильной и температурной нефропатия при сахарном диабете лечение. Определение рефлекса ахиллова сухожилия. Оценка состояния артериального кровотока Для оценки состояния артериального кровотока производится измерение лодыжечно-плечевого индекса с использованием допплеровского аппарата. Измеряется систолическое давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей систолического давления в артериях нижних конечностей к величине систолического давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он нефропатия при сахарном диабете лечение 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, прогностически неблагоприятными - случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3. При наличии обызвествления tunica media артерий склероз Менкебергакоторый является одним из нефропатия при сахарном диабете лечение вегетативной нейропатии, из-за изменения эластичности сосудистой стенки для ее сдавления необходимо большее нефропатия при сахарном диабете лечение в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевои индекс. Это явление наблюдается у 10-15% пациентов. Ангиография артерий нижних конечностей является наиболее информативным методом исследования, позволяющим оценить уровень стеноза или тромбоза, а также его протяженность. Профилактика поражений нижних конечностей при сахарном диабете. Скрининг больных сахарным диабетом в плане выявления синдрома диабетической стопы заключается в своевременном выявлении лиц, имеющих повышенный риск развития язвенных поражений нижних конечностей. К таким факторам риска относятся: · наличие соматической и автономной нейропатии; · поражение периферических сосудов; · деформация стоп; · поражения ног в анамнезе; · ослабление или потеря зрения; · диабетическая нефропатия, особенно в терминальной стадии хронической почечной недостаточности; · пожилой возраст; · отсутствие посторонней помощи проживание больного отдельно от родных и знакомых ; · избыточное потребление алкоголя; · курение. Поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин нефропатия при сахарном диабете лечение избыточной массой тела. В настоящее время наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения нефропатия при сахарном диабете лечение контроля заболевания, как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Структурированные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног. Правильный подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, нефропатия при сахарном диабете лечение обуви. Регулярное медицинское наблюдение за состоянием больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводится каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ Поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов представляет собой основу макрососудистых осложнений как при ИЗСД, так и при ИНСД, и во многом определяет прогноз заболевания. Ишемическая болезнь сердца ИБС Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие - ИБС, является нефропатия при сахарном диабете лечение причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом Общие для всей популяции: 1. Наследственная отягощенность по ИБС. Специфические для диабета: 1. Нарушения гемостаза ускоренное тромбообразование. Диабетическая нефропатия микроальбуминурия, протеинурия. Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом 1. Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин. Высокая частота безболевых "немых" форм ИБС инфаркта миокарда, влекущих за собой высокий риск "внезапной смерти". Высокая частота развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в течение первой недели острая фаза или первого месяца фаза выздоровления в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом. Скрининг ИБС При отсутствии клинической картины ИБС: активно выявлять больных, имеющих один или несколько факторов риска развития ИБС см. Обследование группы риска включает: продолжительную регистрацию ЭКГ от 6 до 24 часов при обычном образе жизни больного Холтеровское мониторирование ; исследование ЭКГ на фоне физической нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Признаками ишемии миокарда являются депрессия сегмента ST, нарушения ритма, систолический шум или симптомы сердечной недостаточности при мониторировании ЭКГ на фоне физической нагрузки. При отсутствии изменений ЭКГ рекомендуется провести: перфузионную сцинтиграфию миокарда с использованием радиоактивного нефропатия при сахарном диабете лечение 201 в покое и после физической нагрузки. При наличии ишемии миокарда на сцинтиграммах обнаруживаются дефекты накопления препарата. При наличии клинической картины ИБС: совместное лечение больного диабетологом и кардиологом для выбора оптимальной тактики консервативного лечения; консультация кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства коронароангиопластики или шунтирования кровотока.